中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司 “5·18”中毒事故调查报告

2022年5月18日7时左右，位于淄博市临淄区的中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司供排水厂（以下简称供排水厂）发生一起中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失393.95万元。

事故发生后，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等有关部门单位组成的事故调查组，并邀请市纪委监委和市检察院派员参加，对事故进行了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

供排水厂位于临淄区乙烯北路2号，所辖生产装置的主要任务是为中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司各生产厂提供新鲜水、循环水和化学水，同时接收、处理各生产厂以及部分地方企业的污水。供排水厂下设8个车间、4个管理科室，全厂共有员工780余人。

炼油水务车间。炼油水务车间是供排水厂下属8个车间之一。根据所在区域，车间又划分为四个单元，分别是：水务南区单元、水务北区单元、净化南区单元、净化北区单元，车间共有员工156人。本次事故发生在净化南区单元。净化南区位于临淄区辛化路3809号院，与中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂（以下简称炼油厂）第一硫磺车间在同一院内。

山东瀚昇新能源有限公司（以下简称瀚昇公司），成立于2018年6月，住所位于淄博市博山区城西街道双山街110号房17号，注册资本：1500万元，法定代表人：邱康康，主要从事环保咨询服务、危险化学品经营、污水处理及其再生利用等业务。2021年11月，了解到供排水厂有浮渣减量的需求，瀚昇公司开始与供排水厂开展相关业务的技术交流，希望在供排水厂安装浮渣减量试验装置并进行试验，继而长期为供排水厂提供服务。

1.浮渣的产生与处理

炼油水务车间的污水处理工序为：隔油→浮选→生化，浮渣是一种含油固液混合物，来自于浮选工序。根据《国家危险废物名录》（2021版），浮渣属于危险废物，代码：251-004-08。净化南区和净化北区的污水处理装置均产生浮渣，浮渣可以委托危废处置公司处置，也可以送往炼油厂焦化装置掺炼。炼油厂根据焦化装置运行情况，计划将来不再接收炼油水务车间的浮渣。因此，为节约危废对外委托处置费用，需要对浮渣进行减量。

2.浮渣减量处理公司

沸点：-60.3℃；相对蒸气密度（空气=1）：1.19；爆炸下限：4.3%；溶于水、乙醇、汽油等。硫化氢是强烈的神经毒物，LC50:618mg/m3（444ppm）(大鼠吸入)，LCLo:600ppm（人吸入30分钟），工作场所有害因素接触限值MAC：10mg/m3。

2022年3月8日，供排水厂生产技术科组织了《技术方案》审查会，瀚昇公司、安全环保科、炼油水务车间等单位参加，审查会提出了十几条修改意见。3月底，拿到修改后的《技术方案》后，生产技术科组织相关科室单位签字。《技术方案》审批页的审批单位有：炼油水务车间、安全环保科、生产技术科、机动科、副总师、分管副经理，除分管副经理盛伟外，各单位负责人先后对《技术方案》签署了同意意见。4月，分管副经理盛伟从车间了解到瀚昇公司试验装置现场存在一些安全、环保方面的问题和隐患，例如：设备接地线不符合规范、泵地脚基础没有固定、压滤机露天布置没有废气收集系统等，于是表示在这些问题隐患整改完毕、现场验收合格后才能在《技术方案》上签字。截至事故发生，试验装置现场仍未验收。

2.蒋威，男，27岁，瀚昇公司浮渣减量试验装置现场作业人员，山东省聊城市阳谷县人，在事故中死亡。

5月18日6时40分，王振、蒋威进入试验装置现场。7时20分和7时50分，陆松两次电话联系王振和蒋威，均无法联系。8时10分左右，陆松赶到试验装置现场，通过北反应仓打开的人孔，看到仓内浮渣液位约为80cm，王振和蒋威在浮渣里一动不动。

瀚昇公司试验装置作业人员未佩戴防护用具进入受限空间，吸入试验装置反应仓内浮渣挥发出的硫化氢气体，导致急性中毒死亡。

2.供排水厂对协作单位的安全生产统一协调管理不到位。对瀚昇公司浮渣试验装置现场安全检查、巡查不力，未及时发现并制止作业人员违规进入受限空间作业的行为。

1.邱康康，瀚昇公司主要负责人，浮渣减量试验装置组织参与者，对事故的发生负有主要责任。涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关依法调查处理。

建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：

1. 瀚昇公司，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定进行处罚。

2.中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定进行处罚。

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患。

（二）各行业领域企业要严格依据法律法规、标准规范的要求，扎实构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，切实强化安全生产管理。要严格规范受限空间、动火、高处、临时用电等危险作业程序，从风险辨识、警示标识、分析检测、防护用品、现场监护等方面加强安全管理。同时做好生产经营场所内承包商,外委施工队伍所属装置、设备的安全生产统一协调管理，彻底封堵安全生产管理漏洞。

（三）各相关监管部门要认真履行安全生产监管职责，不断提高安全生产监管水平，督促各类企业严格落实各项安全生产管理制度，在加强日常安全生产管理的基础上，着重加强承包商管理和危险作业管理。要督促企业落实主体责任，完善现场增设试验生产装置、临时生产装置的安全论证和安全诊断，严防各类事故的发生。