4月15日下午15时37分，齐鲁天和惠世制药有限公司冻干车地下室，在管道改造过程中，因电焊火花引燃低温传热介质，产生烟雾，致使现场作业的10名工作人员中8人当场窒息死亡，其余2名工作人员在抢救过程中死亡。另有12名救援人员受呛伤，无生命危险。

应急管理部办公厅关于该事故的通报来了！

应急管理部办公厅关于山东济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故的通报

应急厅〔2019〕44号

各省、自治区、直辖市应急管理厅（局），新疆生产建设兵团应急管理局，有关中央企业：

2019年4月15日15时37分左右，位于山东省济南市历城区的齐鲁天和惠世制药有限公司在对冻干粉针剂生产车间地下室的冷媒水（乙二醇溶液）系统管道改造过程中发生重大事故，造成10人死亡、12人轻伤。

经初步调查分析，事故直接原因是承包商信邦建设集团有限公司施工人员在受限空间内动火切割冷媒水系统管道过程中，引燃附近堆放的冷媒缓蚀剂（为易燃固体，属危险化学品，储存要求远离火源），燃烧时产生氮氧化物等有毒烟雾，导致现场人员中毒致死致伤。事故的详细原因正在进一步调查中。

事故暴露出事发企业安全意识淡薄，没有认真吸取同类事故教训，动火和进入受限空间作业管理失控，承包商管理不到位，应急能力严重不足，对使用的化学品危险特性不了解等突出问题。该企业近年来多次发生安全事故，暴露出企业安全管理混乱、地方监管部门动火和受限空间作业安全专项整治不到位、安全监管失之于软等突出问题。

该起事故发生在全国深刻吸取江苏响水天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故教训、进一步加强化工和危险化学品安全生产工作及国务院安委会危险化学品安全专项巡查期间，引起社会广泛关注，伤亡重大，影响极其恶劣。事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，作出重要批示，要求全力做好事故处置和伤员救治，尽快查明原因，严肃问责，要进一步加强化工医药企业安全生产监管，严防事故发生。为深刻吸取事故教训，举一反三、亡羊补牢，强化风险管控和隐患排查治理，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强危险化学品安全生产工作，坚决防范和遏制重特大事故，现提出如下工作要求：

一、认真落实习近平总书记重要指示精神，坚决防范化解重大安全风险

各地区、各有关企业要认真贯彻落实习近平总书记关于危险化学品安全生产工作的重要指示精神，落实党中央、国务院的决策部署，强化提高政治站位，牢固树立“四个意识”，坚决做到“两个维护”，高度重视危险化学品安全生产工作的极端重要性，深刻认识存在的系统性风险和面临的严峻形势，全面深入排查存在的基础性系统性根源性瓶颈性问题，深刻吸取事故教训，集中力量下大决心，采取果断有效举措，进一步强化抓落实的政治要求，坚定抓落实的态度，提升抓落实的专业能力，强化抓落实的工作作风，坚决防范化解危险化学品重大危险源、油气管道高后果区、动火和进入受限空间等特殊作业、检维修作业等重大安全风险，有效防范重特大事故发生，坚决遏制事故多发势头。

二、切实加强动火、进入受限空间等特殊作业安全管理

化工和危险化学品生产经营企业要充分认识进入受限空间、动火等特殊作业过程的重大安全风险，严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871－2014）要求，健全和完善安全管理制度，强化风险辨识和管控，严格作业程序确认和作业许可审批，有限空间作业要严格控制现场作业人数，加强现场监督，确保各项安全要求落实到位。各地区要持续深入开展特殊作业安全专项整治，组织开展动火、进入受限空间等特殊作业安全专项执法检查，发现存在违法违规问题的企业，要依法从严从重予以处罚。

三、严格承包商安全管理

有关企业要把承包商纳入本单位安全管理，建立健全承包商管理制度，严格承包商资质审核；对承包商作业人员进行严格的入厂安全教育培训，培训不合格不得进厂作业。承包商作业前，业主单位要严格审查承包商施工方案，向承包商作业人员进行现场安全交底，详细告知作业环境存在的安全风险、防控办法、应急措施等，强化施工现场可燃物清理和过程监督，安排具备监护能力的人员负责作业全过程的现场监护。

四、认真落实“一书一签”要求

各有关企业要充分认识 “一书一签”（化学品安全技术说明书和安全标签）的重要性。生产企业要按照有关法律法规规定，严格化学品包装要求，提供与其生产的化学品相符的、符合国家标准要求的“一书一签”，确保向下游用户提供合乎包装要求和准确的化学品安全信息。使用企业要认真对照化学品安全技术说明书，识别风险，培训相关操作人员，确保其详细了解化学品的物化性质和危害特性，严格按照要求储存和使用。各地区要加大对有关企业“一书一签”要求落实情况监督检查，对于不按要求提供、或提供信息与生产的化学品不相符，甚至刻意隐瞒化学品危害信息等行为，严格依法依规严肃查处。

五、深入开展危险化学品安全隐患集中排查整治

各地区、各有关企业要深刻吸取江苏响水天嘉宜化工公司“3·21”特别重大事故教训，认真落实国务院安委会办公室、应急管理部3月27日召开的进一步加强安全防范工作视频会议要求，组织专家对易爆、易燃、剧毒危险化学品企业重新“过筛子”，严格执法检查处罚，凡是达不到标准要求的，该停产必须停产、该减产必须减产、该提请关闭的必须提请关闭。要对危险化学品企业主要负责人和管理团队逐一进行安全法制教育，必须在岗在位，死看硬守，严格落实领导干部值班代班制度，严格落实企业主体责任，不断提高安全生产水平。

六、深化实施源头治理综合治理精准治理

各地区要紧紧依靠党委政府及社会各方力量，对危险化学品企业按照“红、橙、黄、蓝”，实施分级分类管控。要严格管控不懂不会、不诚信和违法违规人员继续办厂办企、参与企业管理，对没有技术力量又没有聘请专业管理团队的，要坚决停下来。要深入发挥安委会的协调推动作用，推动切实落实习近平总书记提出的“三个必须”责任，形成齐抓共管的合力。要在抓推动落实上下更大功夫，坚决纠正一些地方和部门工作停留表面、落实力度层层衰减、抓工作不主动不落实的倾向，对工作不落实不到位、排查风险不认真不彻底、重大隐患问题麻木不仁久拖不决、对人民群众生命安全不负责任的，揪住不放，严肃问责，决不姑息。

请迅速将本通报传达到辖区内地方各级应急管理部门及有关企业。

应急管理部办公厅

2019年4月17日