2018年5月12日15时5分左右，在衡水凯德污水处理有限公司4号泵站维修过程中，发生一起中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约430万元。

事故发生后，衡水市委、市政府要求全力抢救伤员、做好事故善后处理工作，举一反三，严肃处理。

5月13日，衡水市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市总工会等部门人员参加的“衡水凯德污水处理有限公司‘5·12’中毒事故调查组”（以下简称:事故调查组），并邀请市监察委派员参加，聘请有关检测检验机构和专家参与，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出防范整改措施建议。

现将有关报告情况如下：

事故发生经过和事故报告与应急处置情况

（一）事故发生经过

由于4号泵站的液位传感器和信号传输系统发生故障，4月28日，5月9日，凯德公司厂长梁同柱两次电话联系威亿信公司派人维修，5月12日，威乐公司委托帆创公司具体负责此次维修。

通过调取4号泵站周边录像、死者的通话记录及询问相关人员，综合分析研判，事发经过为：帆创公司的魏国宾、魏国华于2018年5月12日13时50分左右到达4号泵站，凯德公司厂长梁同柱派机修组吴建伟和办公室宋凯赶到维修现场配合。13时54分左右，魏国宾、魏国华开始维修，二人在未采取任何安全防护措施的情况下，进入筒体内进行维修作业，先后晕倒，魏国宾掉入水中，魏国华趴在中间检修平台（格栅）上。15时5分左右，吴建伟、宋凯发现异常后，吴建伟穿上雨裤并拨通了梁同柱手机交给宋凯后下入筒体内施救，宋凯向梁同柱汇报后也下入筒体内施救。梁同柱接到宋凯报告后，随即电话告知公司总经理助理魏新，魏新与运行工雷永浩赶到现场后，未在4号泵站周边发现人员活动，只看到泵筒体盖开着，发现有2人在筒体内中间检修平台趴着且喊话不回应，立即拨打119、120求救。

（二）事故救援

15时15分左右，119、120先后赶到事故现场展开救援。

从事故现场救援录像中看到宋凯和魏国华在中间检修平台叠趴在一起，魏国宾背朝上脸朝下趴在中间检修平台下的水中，吴建伟沉在水中，只露出一只胳膊。

15时59分宋凯被第一个救出，经120现场急救后，于16时11分送到冀州区医院继续抢救，17时左右转入重症监护室继续抢救；16时18分魏国华第二个被救出，经120现场抢救后，于16时25分送到冀州区医院继续抢救；17时15分魏国宾第三个被救出，经现场急救后，于17时23分送到冀州区医院继续抢救；19时37分，吴建伟最后一个被救出，经现场急救后，于19时50分送到冀州区医院继续抢救。

19时40分魏国华、魏国宾分别抢救无效死亡，吴建伟于20时20分抢救无效死亡，宋凯于5月13日0时10分抢救无效死亡。

事故发生原因

（一）事故发生的直接原因

通过对事故现场勘查、对事发筒体内气体现场抽样检测、尸检报告及询问救援救护人员等综合分析：事故的直接原因为在维修凯德公司4号泵站筒体内液位传感器过程中，帆创公司维修人员魏国宾、魏国华未穿戴安全防护用品进入有限空间维修作业，吸入筒内高浓度的硫化氢等有毒混合气体中毒，现场陪同人员吴建伟、宋凯盲目施救，导致事故扩大，造成4人中毒死亡事故。

（二）事故发生的间接原因

1.河北帆创机电工程有限公司

（1）魏国宾、魏国华进入有限空间维修作业，未执行《生产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、《城镇污水处理厂运行、维护及其安全技术规程》（CJJ60-2011）等标准规范要求，未按照“先通风、再检测、后作业”的作业程序进行维修作业；未制定进入有限空间作业方案和应急处置预案，未落实安全防范措施。

（2）帆创公司法定代表人魏国宾未接受有关安全生产教育和培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力。违反《安全生产法》第二十四条[①]的规定。

2.衡水凯德污水处理有限公司

（1）安全生产规章制度不健全，制度落实不到位。未制订危险作业管理，风险因素辨识管控，具有较大危险、危害因素生产经营场所、设备和设施的安全管理，职业健康保障，作业场所职业危害因素检测，有限空间作业的准入管理，外来进场施工队伍管理，安全教育培训考核等相关制度；安全检查制度中规定的重点岗位（配电柜、泵站等）无定期组织检查的记录。违反《河北省安全生产条例》第十六条[②]和《城镇污水处理厂运行、维护及安全技术规程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的规定。

（2）对4号泵站的现场安全管理不到位。4号泵站涉及有限空间，存在坠落、中毒等较大危险因素，泵站进出口及有关设施设备上均未设置明显的安全警示标志。违反《安全生产法》第三十二条[④]和《河北省安全生产条例》第二十九条[⑤]的规定。

（3）未对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实危险作业审批制度，未制定进入有限空间作业操作规程、作业方案和有限空间作业应急处置预案。违反《河北省安全生产条例》第十九条[⑥]、第三十五条[⑦]，《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）第5.1.8、5.1.11、5.2.5[⑧]，《生产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的规定及《关于加强城镇排水、污水处理等设施维护作业安全管理工作的通知》（建办城函【2017】443号）的要求。

（4）对本公司从业人员安全教育培训不到位，吴建伟、宋凯没有进行过有限空间作业专项安全培训，公司未如实告知二人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，导致盲目施救。未对外来维修人员魏国宾、魏国华进行专门教育培训；未监督帆创公司维修人员严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施维修作业。违反《安全生产法》第四十一条[⑩]、《河北省安全生产条例》第二十四条[11]的规定和《关于加强城镇排水、污水处理等设施维护作业安全管理工作的通知》（建办城函（2017）443号）的要求。

（5）未建立应急救援组织，缺少必要的安全设施和应急救援器材、装备，没有定期开展综合应急预案演练，综合应急预案未及时更新，未编制有限空间专项预案。违反《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局88号令）第六条、第十九条、第三十一条[12]，《城镇排水与污水处理条例》（国务院641号令）第三十九条[13]，《城市污水处理厂运行、维护及安全技术规程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的规定。

3.威乐公司相关方管理不到位

威乐公司与帆创公司签订的安全管理协议无签订日期，协议中只明确了帆创公司的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未明确本公司的安全管理职责，对帆创公司法人代表魏国宾未接受安全生产教育和培训失察。未严格执行《安全生产法》第四十六条[16]规定要求。

4.冀州区东部新区临时党工委（以下简称：东部新区）对凯德公司履行属地安全监管职责不到位

对推动企业落实安全生产主体责任工作不到位，对督促企业安全生产检查不到位。

5.冀州区住建局对凯德公司履行行业监管职责不到位

对推动企业落实安全生产主体责任工作不到位，对督促企业安全生产检查不到位。

6.冀州区政府对所属有关部门和东部新区安全生产工作督促指导不到位。

（三）事故性质认定

这起事故是维修人员违规进入有限空间作业，现场陪同人员盲目施救，造成的一起较大生产安全责任事故

对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

1.帆创公司

法定代表人魏国宾未经安全生产教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力；在进行受限空间维修作业过程中，未执行《生产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、《城镇污水处理厂运行、维护及其安全技术规程》（CJJ60-2011）等标准规范要求，未按照“先通风、再检测、后作业”的作业程序进行维修作业；未制定进入有限空间作业方案和应急处置预案，未落实安全防范措施，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，应对该公司处50万元以上100万元以下的罚款。鉴于该公司只有法定代表人魏国宾和股东魏国华两人，均在事故中死亡，并调取该公司帐户查询。建议不再对该公司实施行政处罚。

2.帆创公司魏国宾、魏国华

二人违规进入有限空间维修作业，是此次事故的直接责任人，鉴于两人已在事故中死亡。建议免于追究其相关责任。

3.凯德公司法定代表人李丹

其未履行《安全生产法》规定职责，依据《安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，应依法给予其上一年年收入40%的罚款，经查其在公司只是挂名，不实际参与公司的生产经营和管理，无薪酬收入，且凯德公司也任命了总经理负责公司的全面工作。建议不再对其实施行政处罚。

（二）建议司法机关追究责任的人员

梁同柱，男，凯德公司厂长，

负责管理凯德公司日常运营及安全生产工作。4号泵站涉及有限空间，存在坠落、中毒等较大危险因素，未组织对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未组织在泵站进出口及有关设施设备上设置明显的安全警示标志；未落实危险作业审批制度，未组织对外来维修人员魏国宾、魏国华进行专门教育培训；未告知陪同人员监督帆创公司维修人员按照《生产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、《城镇污水处理厂运行、维护及其安全技术规程》（CJJ60-2011）等标准规范要求，按照“先通风、再检测、后作业”的作业程序进行维修作业，未组织针对有限空间作业开展专门培训和应急演练，对事故负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政务处分和其他组织处理的责任人员

1.赵奎，男，中共党员，冀州区住建局城建科科长，负责按照有关法律法规和规章，对城市燃气、供水等公用行业安全生产进行监督和管理。对凯德公司安全生产工作监督检查不到位。对事故发生负有直接领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政记过处分。

2.刘鹏杰，男，冀州区住建局副局长，分管城建科。对城建科抓安全生产工作监督指导不力，对凯德公司安全生产工作监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政警告处分。

3.王玉良，男，中共党员，冀州区住建局局长，负责全面工作。对系统内安全生产工作督促指导不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。

4.刘志康，男，中共党员，冀州区东部新区副主任，负责安全生产工作。对凯德公司安全生产工作监督检查不到位。对事故发生负主要领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政警告处分。

5.李柱，男，中共党员，冀州区东部新区主任，负责全面工作，安全生产第一责任人。未认真履行职责，对东部新区安全生产工作组织领导不力，督导检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议由冀州区政府对其约谈。

6.郭保勇，男，中共党员，冀州区东部新区书记，负责全面工作，安全生产第一责任人。未认真履行职责，对东部新区安全生产工作组织领导不力，督导检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议其向冀州区政府写出深刻书面检查。

7.建议由衡水市人民政府对冀州区分管住建局工作副区长张志进行约谈。

8.建议由衡水市人民政府对衡水市住房和城乡建设局副局长王小鸿进行约谈。

（四）建议给予行政处罚人员

王丽娜，女，凯德公司总经理，负责公司全面工作。履行《安全生产法》规定职责不到位，对本公司生产运行及安全生产工作督促检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款，计人民币4.1357万元。

（五）建议凯德公司更换法定代表人

凯德公司法定代表人李丹，在公司只是挂名，不实际参与公司的生产经营和管理，不利于公司的管理。建议凯德公司更换法定代表人。

（六）对事故责任单位的行政处罚建议

凯德公司，4号泵站涉及有限空间，存在坠落、中毒等较大危险因素，未组织对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未组织在泵站进出口及有关设施设备上设置明显的安全警示标志；未落实危险作业审批制度，未组织对外来维修人员魏国宾、魏国华进行专门教育培训；未告知陪同人员监督帆创公司维修人员按照《生产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、《城镇污水处理厂运行、维护及安全技术规程》（CJJ60-2011）等标准规范要求，按照“先通风、再检测、后作业”的作业程序进行维修作业，未组织针对有限空间作业开展专门培训和应急演练。对事故负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对其处以69万元罚款。

（七）建议由衡水市安全生产监督管理局致函北京市顺义区安全生产监督管理局

加强对威乐公司的安全监管督促威乐公司依法加强对授权服务代理商的安全生产工作实施统一协调管理，强化对服务代理商安全生产条件和相应资质的审核把关，签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，定期进行安全检查，严防类似事故发生。

（八）建议冀州区东部新区向冀州区政府作出深刻书面检查

（九）建议冀州区住建局向冀州区政府作出深刻书面检查

（十）建议冀州区政府向衡水市政府作出深刻书面检查

事故防范和整改措施建议

（一）凯德公司要严格履行企业安全生产主体责任。建立健全本单位安全生产责任制、管理制度和操作规程；强化对从业人员的安全教育和培训，开展有限空间安全培训教育，向从业人员告知有限空间作业的危险因素、防范措施和事故应急措施；制定切实可行的应急救援预案和有关专项预案；进一步强化对有毒作业环境的安全管理；强化安全风险辨识和隐患排查治理；将外来施工人员纳入本单位统一管理；杜绝各类“三违”行为。

（二）威乐公司要进一步落实企业安全生产主体责任，特别是对授权服务代理商的安全生产工作要实施统一协调管理，强化对服务代理商安全生产条件和相应资质的审核把关，签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，强化对维修人员高处作业、有限空间作业等危险作业的安全教育和培训，定期进行安全检查，严防类似事故发生。

（三）冀州区住建局要严格按照安全生产“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，强化对分管领域和行业的安全生产监督管理，在系统内继续深入开展安全隐患大排查大整治大执法行动；要严格按照住房和城乡建设局安全生产责任清单，认真履行行业监管责任，杜绝监管盲区，督促监管企事业单位认真落实安全生产主体责任，加强“双控”机制建设，真正建立起安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化机制，做到隐患排查治理动态归零。切实加强安全生产监督检查，确保安全生产责任落实到位。

（四）冀州区东部新区应严格落实属地监管责任，认真贯彻落实各级各部门对安全生产工作的安排部署，督促辖区相关企业落实主体责任。

（五）冀州区政府应认真贯彻落实市委、市政府关于安全生产的重大决策部署；加强对安全生产工作的领导，督促各级各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，督促相关企业落实主体责任；及时解决安全生产监督管理中存在的问题。

（六）冀州区各级各部门要深刻吸取事故教训，切实加强有限空间作业的安全监管。一要严格按照《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》（河北省政府令〔2018〕第2号）要求，组织辖区内生产经营单位认真开展安全生产风险因素辨识和生产安全事故隐患排查治理，落实安全生产主体责任。二是要加强有限空间作业源头管理。要充分认识有限空间作业的极端危险性，并针对有限空间动态变化和有限空间作业的偶发性特点，组织各级各类排查力量，摸清有限空间的底数，督促设置、完善警示标志和告知牌，建立“一企一档”；掌握有限空间作业的基本态势，重点关注污水井、池、管道、格栅间、泵站、暗沟、窨井、沼气池、化粪池、浆池、沉淀池、腌渍池、发酵池、地下室（地窖）等以及需要进入作业的各类环保处理设备设施。三要强化培训和警示教育，提升从业人员风险防范意识和能力。督促企业开展内部安全培训和事故警示，切实使员工掌握有限空间作业风险和作业要求，尤其是严禁盲目施救。要充分利用微信、网站、报纸、电视等各种媒体，扩大有限空间作业安全宣传途径和范围，普及有限空间作业安全常识，确保作业人员掌握有限空间作业基本安全知识和施救要求，有效防范遏制有限空间事故。四要严格责任追究，深入开展有限空间作业隐患排查治理。要组织从事有限空间作业的企事业单位，全面开展隐患排查整治。对查出隐患的，要责令其立即整改并及时核查。对不履行有限空间作业管理责任、不保证有限空间作业安全投入、不按期整改隐患的企事业单位，依法依规严格进行处罚。因隐患排查不力导致发生重大险情或事故的，倒查相关行业主管部门及相关人员的责任，决不姑息迁就。

衡水凯德污水处理有限公司

“5·12”中毒事故调查组 

  2018年6月27日

亡羊补牢为时已晚，受限空间事故为何屡禁不止，如何才能有效避免事故发生？来看看受限空间相关规定。

受限空间安全作业五条规定及事故解析

必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。

云南1•14较大中毒事故

典型事故：1月14日21时20分，云南红河金珂糖业有限责任公司制炼车间副主任安排5名工人到五楼清洗7、8号糖浆箱。21时46分，1名工人进入7号糖浆箱，在弯下腰准备作业时晕倒，现场人员发现后用对讲机呼叫，附近11名工人相继进行施救，最终导致4人死亡、2人中度中毒、6人轻度中毒。

教训分析：企业进行受限空间作业时未执行作业审批制度，未提前进行受限空间风险辨识，未针对风险采取有针对性的预防措施，从而导致事故发生，盲目施救导致伤亡扩大。

安全生产常识：

企业对受限空间作业要实行作业审批制度，对受限空间作业条件逐条进行安全确认。

企业在实施受限空间作业前，应当进行风险辨识，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定受限空间作业方案，并经本企业负责人批准。

受限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。

受限空间作业属于高风险作业，企业必须按照有关法规要求配备有关检测、通风、防护等装备，在受限空间场所设立安全警示标识，确保作业安全。

必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。

湖北10•14窒息事故

典型事故：10月14日16时50分左右，湖北省黄冈市浠水县蓝天联合气体有限公司发生氮气窒息事故，造成3人死亡。

教训分析：装置设计不合理，过剩氮气排放管接入地坑，安全风险大。受限空间管理缺位，维修工在打开地坑盖板取水时发生窒息。现场应急处置不当，盲目施救，导致事故扩大。

安全生产常识：

人吸入高浓度氮气会引起缺氧窒息，迅速昏迷、因呼吸和心跳停止而死亡。

化工（危险化学品）企业严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。

必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。

江苏10•19中毒事故

典型事故：10月19日14时40分左右，江苏省镇江市索普集团甲醇厂员工在气化工段真空黑水冷却分离罐内进行清灰作业时发生一氧化碳中毒事故，造成3名作业人员死亡。

教训分析：事故设备未完全有效隔绝，一氧化碳等有毒气体吸入，造成3人中毒死亡。

安全生产常识：

一氧化碳属于有毒气体，人员高浓度短时间接触，会致人死亡，并且与空气混合易爆炸，爆炸极限为12.5%—74.2%。

进入化工设备受限空间作业前，要对受限空间进行完全有效隔绝充分清洗置换，不仅要对受限空间内的氧含量进行定量检测，也要对有毒有害气体含量、可燃气体含量进行定量分析，合格后方能进行作业。

必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。

海南3•18较大中毒事故

典型事故：3月18日，海南省儋州市蔚林橡胶公司组织进行橡胶废水池清洗作业，1名员工在废水池中作业时突然晕倒，其他2名员工和闻讯赶来的厂长先后下池救人，最终导致3人中毒死亡。

教训分析：企业对受限空间认识有误，认为敞开式的池子不属于有限空间，更不会导致人员中毒。企业没有对员工进行受限空间作业方面的安全培训，员工没有受限空间作业安全意识，不知道受限空间存在的中毒窒息风险，也未采取任何通风、检测、防护等措施盲目进入受限空间作业。

安全生产常识：

受限空间是指封闭或部分封闭、自然通风不良的空间，极易积聚有毒有害、易燃易爆气体而导致中毒、火灾爆炸事故，或者由于氧含量不足而导致窒息事故发生。

在废水池、污水池、发酵池、腌菜池、窨井、地沟等受限空间作业时，池/井/沟内积聚或因作业扰动溢出的硫化氢有毒气体将导致中毒事故发生，甚至在数秒内致人死亡。

企业员工进行受限空间作业前，必须经过专门培训，掌握受限空间安全作业要求。在未经过培训和未采取有效防护措施时，员工有权拒绝受限空间作业。

必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。

湖南8•28中毒事故

典型事故：8月28日上午11时左右，湖南省常德市安乡众鑫纸业有限责任公司在高温季节停产恢复生产准备过程中，1名工人在清理浆纸池内废料时中毒晕倒在池中，企业老板和其他7名工友见状相继进入池内施救而中毒，最终导致7人死亡、2人重伤。

教训分析：企业未对员工进行受限空间安全作业要求和应急救援知识进行安全培训，未在作业现场配置应急装备，发生事故后，现场人员未采取任何防护措施盲目进入受限空间施救，导致施救人员伤亡。绝大多数受限空间事故都存在盲目施救导致人员伤亡扩大的情况。

安全生产常识：

受限空间作业过程中一旦发生事故，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。

企业应制定受限空间事故应急预案，并定期开展应急演练，不断提高应急处置能力，避免盲目施救导致事故伤亡扩大。

切记

1.实行“三不进入”

即：无进入受限空间作业许可证不进入；监护人不在场不进入；安全措施不落实不进入。

2.实行“五必须五严禁”

即：必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业；必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业；必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业；必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业；必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。

进入受限空间作业检查确认程序